Welke zorgverzekeraars hebben een omzetplafond?

Zorgverzekeraars kunnen met zorgverleners een omzetplafond (ook wel zorgplafond) afspreken. Het lijkt een vaag begrip die niets met de zorgverzekering te maken heeft, maar helaas is het wel zo. Wat houdt het precies in?

Wat is een omzetplafond / zorgplafond?

Verzekeraars en zorgverleners kunnen een maximum aantal behandelingen of een maximum bedrag aan vergoedingen per jaar afspreken. Zodra dit plafond bereikt is, mogen zorgverleners geen kosten meer claimen. De zorgverlener wil deze kosten niet zelf dragen, dus een opnamestop is het gevolg. Dit komt de kwaliteit van de medische zorg niet ten goede, maar we moeten het ermee doen. Vaak lossen verzekeraars en zorgverleners het probleem onderling op door last minute bijvoorbeeld een hoger plafond in te stellen. 

Hoe zit het moet spoedeisende hulp?

Gelukkig kun je bij spoed wel bij alle zorgverleners terecht. Ook als het zorgplafond al bereikt is.

Hoe zit het als ik al onder behandeling ben?

Voor een behandeling die al is ingezet heb je geen last van een omzetplafond. Geen enkel ziekenhuis gaat jou weigeren. Je blijft dan gewoon onder behandeling bij jouw ziekenhuis en de kosten worden ook gewoon vergoed door je verzekeraar.

Kan ik het omzetplafond ontwijken met een restitutieverzekering?

Heb je een restitutieverzekering dan loop je het minste risico om met een omzetplafond in aanraking te komen. Maar een zorgverlener kan ook mensen met een restitutiepolis weigeren. In de praktijk gebeurt dit zelden.  
Het omzetplafond speelt vooral in de laatste maand van het jaar een rol. Het komt maximaal een paar keer per jaar voor en meestal met de kleinere zorgverleners. Laat je hierdoor niet weerhouden om over te stappen. De meeste verzekeraars hebben namelijk een omzetplafonf. Je kunt er ook last van krijgen met jouw huidige zorgverzekering.

Wees gerust... je hebt recht op zorg

In uitzonderingsgevallen kun je tegen een zorgplafond aanlopen, maar dat wil nog niet zeggen dat je geen zorg krijgt. In het slechtste geval moet je naar een ander ziekenhuis. Verzekeraars hebben namelijk een zorgplicht. Zij moeten er voor zorgen dat je binnen korte tijd terecht kunt bij een (andere) zorgverlener. De meeste verzekerden zullen echter nooit te maken krijgen met het zorgplafond. Er zijn ook verzekeraars die een omzetplafond hebben, maar waar je als verzekerde geen last van hebt.

Geactualiseerd: 14-12-2020