Medicijnen eigen risico: Wat moet ik zelf betalen en wat wordt er vergoed?

Niet alle zorgverzekeraars vergoeden alle merken medicijnen. Het kan zijn dat je voor het ene merk medicijn geen vergoeding krijgt, terwijl hetzelfde middel van een ander merk wel vergoed wordt. Welke vergoeding je voor medicijnen ontvangt, hangt af van het geneesmiddelenbeleid van je zorgverzekeraar. Hoe werkt de vergoeding van medicijnen?

• Medicijnen eigen risico
• Zorgverzekeraar zonder voorkeursbeleid
• Voorkeursbeleid medicijnen
• Geen eigen risico bij vergoeding voorkeursmedicijn
• Vergoeding medicijnen - afspraken met apotheek
• ADHD-medicijnen
• Eigen bijdrage medicijnen

Medicijnen eigen risico

Schrijft je huisarts of specialist je geneesmiddelen voor, dan krijg je die meestal vergoed uit de basisverzekering. Dit gaat dan wel af van je eigen risico en soms moet je ook nog een eigen bijdrage betalen. Daarnaast kan het zijn dat een zorgverzekeraar alleen de goedkoopste variant van een medicijn vergoedt. Dit heet het preferentie- of voorkeursbeleid. Wat een zorgverzekeraar vergoedt, mogen ze zelf bepalen. Ze kiezen zelf of ze een voorkeursbeleid voor geneesmiddelen hanteren. Wel moet dit duidelijk in de polisvoorwaarden staan vermeld.

Zorgverzekeraar zonder voorkeursbeleid

Als een zorgverzekeraar géén voorkeursbeleid heeft, dan worden alle geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS) vanuit de basisverzekering vergoed. Wil je weten of jouw voorgeschreven medicijn onder de basisverzekering valt? Dit kun je nakijken op www.medicijnkosten.nl. Hier kun je vinden:

• of het aan jou voorgeschreven medicijn onder de basisverzekering valt
• welke kosten meetellen voor je eigen risico
• welk bedrag aan eventuele eigen bijdrage je moet betalen
• of er een goedkoper medicijn is dat je wel helemaal vergoed krijgt

Veel zorgverzekeraars bieden een aanvullende verzekering voor de vergoeding van geregistreerde geneesmiddelen. Dit kan een vergoeding zijn voor de eigen bijdrage of vergoeding voor andere medicatie. Als je bijvoorbeeld kiest voor een medicijn van een bepaald merk in plaats van het voorgeschreven medicijn, kun je een eigen bijdrage verschuldigd zijn. Meer informatie hierover lees je in onze kennisbank. 

Voorkeursbeleid medicijnen

Een zorgverzekeraar met een voorkeursbeleid zal van sommige medicijnen alleen de goedkoopste variant vergoeden. Omdat het geneesmiddel dezelfde werkzame stof bevat, zal dit middel net zo goed werken als een dure variant, is hierbij de gedachte. Het goedkope medicijn wordt dan het voorkeursgeneesmiddel genoemd. Dat kan voordelig zijn voor jou want daardoor wordt het bedrag aan eigen risico wat je zelf moet betalen ook lager.

Het beleid heeft ook nadelen. Sommige zorgverzekeraars wisselen meer dan 1 keer per jaar van fabrikant. Daardoor kan een verzekerde in de apotheek steeds een ander generiek medicijn mee krijgen. Zeker voor patiënten die dagelijks meerdere medicijnen slikken, is het verwarrend als potjes en pillen steeds veranderen. De Consumentenbond heeft er daarom bij zorgverzekeraars op aangedrongen hun voorkeursmiddelen maximaal 1 keer per jaar te veranderen en dit tegelijk met de nieuwe polisvoorwaarden bekend te maken.

Geen eigen risico bij vergoeding voorkeursmedicijn

Bij de verzekeraars die onder het VGZ concern vallen worden de kosten van een voorkeursgeneesmiddel helemaal niet verrekend met het eigen risico. Zodoende ben je bij deze verzekeraars nog voordeliger uit. De zogeheten 'terhandstellingskosten van de apotheek' (kosten die de apotheek rekent voor het voorlezen van de handleiding) vallen dan nog wel onder het eigen risico.

In sommige gevallen vergoeden zorgverzekeraars ook een duurdere variant van een medicijn, ondanks het voorkeursbeleid dat ze voeren. Dan moet het wel duidelijk gaan om een medische noodzaak. Bijvoorbeeld als je arts het duurdere vervangend geneesmiddel voorschrijft, omdat je allergisch bent voor de stoffen van een goedkope variant.

Vergoeding medicijnen - afspraken met apotheek 

Een zorgverzekeraar kan ook een afspraak maken met apothekers over welke medicijnen ze vergoeden. Van te voren spreken ze dan met elkaar af dat een medicijn wordt vergoed mits ze niet boven een bepaalde prijs uitkomen. Een andere afspraak die vaak voorkomt is dat een apotheker altijd een vaste vergoeding per verpakking krijgt van de zorgverzekeraar. Hierbij maakt het niet uit om welk soort medicijn of merk het gaat.

ADHD-medicijnen

Veel gebruikte medicijnen bij de behandeling van ADHD zijn Concerta, Strattera en Ritalin. Deze medicijnen werken in principe even goed volgens de wetenschap. Omdat Ritalin het goedkoopste medicijn is van de drie wordt alleen dit medicijn volledig vergoed. Wil je toch liever één van de andere middelen dan zul je het verschil in prijs zelf moeten betalen in de vorm van een eigen bijdrage.

Eigen bijdrage medicijnen

Soms moet je dus een eigen bijdrage betalen voor een geneesmiddel. Als het gebruikte geneesmiddel duurder is dan wat er vergoed wordt uit de basisverzekering, dan moet je het verschil zelf bijbetalen. Het kan dan voordelig zijn een aanvullende verzekering af te sluiten met een volledige vergoeding voor de eigen bijdrage van geneesmiddelen. Voor 2023 is de maximale eigen bijdrage voor medicijnen gemaximeerd op € 250 per verzekerde. Dit is gunstig voor verzekerden die jaarlijks moeten bijbetalen voor bepaalde medicijnen. Voor medicijnen krijg je dus een vergoeding uit de basisverzekering, maar het eigen risico en de eigen bijdrage betaal je zelf.